Czym jest anafilaksja ? Przypadki anafilaksji o łagodnym przebiegu
Anafilaksja powszechnie kojarzona jest z szybko rozpoczynającą się i gwałtowną reakcją alergiczną, która może okazać się śmiertelna. Ten popularny pogląd wymaga komentarza, ponieważ anafilaksja rzadko kończy się zgonem pacjenta. Ponadto, wywołują ja także czynniki nie będące alergenami. Warto też wiedzieć, że anafilaksja jest problemem ludzi nadwrażliwych, czyli reagujących w taki właśnie sposób na czynniki tolerowane przez ogół populacji. Osoby mające za sobą kilka epizodów anafilaksji wiedzą jak groźny może być ponowny kontakt z czynnikiem wyzwalającym. Nietrudno tez wyobrazić sobie lęk tych osób, które nie znają czynnika wyzwalającego. Na szczęście nie każda anafilaksja ma przebieg dramatyczny. Pierwsze objawy pojawiają z reguły szybko (sekundy, minuty, rzadziej godziny) po kontakcie z czynnikiem wyzwalającym. Zazwyczaj jest to uogólniony świąd i rumień skóry na które nakłada się pokrzywka i niekiedy obrzęki skóry i błon śluzowych.. Objawy te zazwyczaj ustępują samoistnie, lub po lekach podanych przez lekarza Pogotowia, lub Izby Przyjęć. Pacjent rzadko kojarzy je z reakcją na określony czynniki co sprawia, że najczęściej lekarz rozp oznaje bliżej nieokreśloną „ostrą reakcję alergiczną”. Zaniechanie poszukiwania czynnika wyzwalającego nie jest dla pacjenta korzystne. Ponowna ekspozycja na nieznany czynnik może wywołać reakcję o cięższym przebiegu. Trudno określić liczbę przypadków anafilaksji o łagodnym przebiegu
Anafilaksje o umiarkowanym, ciężkim i śmiertelnym przebiegu
Częściej rozpoznawane są anafilaksje o umiarkowanym, lub ciężkim przebiegu. Szacuje się, że na każde 100.000 mieszkańców przypada rocznie od 10 do 40 takich przypadków. Przyjmuje się też, że 1 milion mieszkańców przypada rocznie co najmniej 1- 3 zgonów z powodu anafilaksji. W większości przypadków reakcji o cięższym przebiegu opisane wyżej objawy ze strony skóry i błon śluzowych narastają, przy czym niebezpieczny bywa obrzęk gardła i języka. Po upływie kilku, lub kilkunastu minut, pojawiają się i narastają inne objawy jak: poczucie osłabienia i kołatania serca, oraz zawroty głowy i zaburzenia widzenia. Wynikają one ze spadku ciśnienia tętniczego i zaburzeń pracy serca i mogą być pierwszymi objawami rozwijającego się wstrząsu. Nierzadko, zwłaszcza u osób z przewlekłą astmą przeważają objawy obturacji oskrzeli z dramatycznym poczuciem duszności i narastającymi zaburzeniami oddychania. Niekiedy pojawiają się także objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak: nudności, wymioty, bóle brzucha i gwałtowna potrzeba wypróżnienia. W przypadkach ciężkich reakcji głównymi objawami anafilaksji są objawy wstrząsu. W przypadkach o fatalnym przebiegu przyczyną zgonu jest ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa. Rycina 1. Mimo, że zaledwie 1% anafilaksji o umiarkowanym, lub ciężkim przebiegu prowadzi do zgonu, każdy przypadek powinien być traktowany jako stan nagły stanowiący potencjalne zagrożenie życia. Jest to uzasadnione ze względu na nieprzewidywalny charakter objawów każdej reakcji anafilaktycznej. Wiadomo tez, że szczególnie zagrożone są osoby z przewlekłą astmą i chorobami układu sercowo naczyniowego. Z retrospektywnych analiz przypadków anafilaksji o fatalnym przebiegu wynika, że blisko połowa osób zginęła przed upływem ½ godziny od chwili pojawienia się pierwszych objawów. Były to najczęściej te osoby, którym odpowiednio wcześnie nie podano adrenaliny. Opisane wyżej: świąd, rumień, pokrzywka i obrzęki nie zawsze są pierwszymi objawami anafilaksji. Pierwszym objawem bywa: gwałtowne zaostrzenie astmy, nagły spadek ciśnienia tętniczego z utratą świadomości. Rzadziej anafilaksję zapowiadają opisane wyżej objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Czynniki wywołujące anafilaksję to nie tylko alergeny
Opisano wiele czynników mogących wywołać anafilaksję. Najczęściej są nimi pokarmy (zwłaszcza u dzieci), jady owadów błonkoskrzydłych oraz popularne leki i inne czynniki związane z pobytem w szpitalu. Pokarmy (zazwyczaj: orzechy ziemne, orzechy drzew, mleko, jajo, skorupiaki i ryby) oraz użądlenia owadów (zazwyczaj: osa, pszczoła, szerszeń) wywołują z reguły anafilaksje alergiczne. Związane z tym problemy są w naszym kraju dostrzegane i warto podkreślić, że stosowane metody rozpoznawania uczuleń (testy skórne, oznaczanie przeciwciał IgE) i identyfikacji alergenów wyzwalających anafilaksję, nie odbiegają od standardów obowiązujących w innych krajach Unii Europejskiej. Dotyczy to też możliwości leczenia osób z alergią na jady owadów odpowiednimi szczepionkami (tzw. odczulanie). W gorszej sytuacji są osoby zagrożone anafilaksją przez leki. Dotyczy to nie tylko leków stosowanych ambulatoryjnie, ale także leków i innych czynników związanych z pobytem w szpitalu. Wiadomo tez, że tak zwane anafilaksje jatrogenne (związane z leczeniem) zdarzają się częściej w szpitalu. Najczęściej anafilaksję wywołują leki stosowane powszechnie takie jak: aspiryna, pyralgina i inne tak zwane niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz penicyliny i cefalosporyny. Z kolei w szpitalu, anafilaksję wywołują środki anestezjologiczne, preparaty diagnostyczne, preparaty krwi, środki krwiozastępcze i wiele innych. Znanym czynnikiem wywołującym anafilaksję w szpitalu jest lateks. Anafilaksje wywoływane przez leki mają charakter alergiczny (np. antybiotyki, lateks, niektóre środki anestezjologiczne), lub niealergiczny (niesteroidowe leki przeciwzapalne, inne środki anestezjologiczne). Oznacza to, że identyfikacja czynnika wyzwalającego anafilaksje niealergiczną jest znacznie trudniejsza. Mimo nieustającej obecności problemu alergii w mediach problemowi anafilaksji wywoływanej przez leki, nie poświęca się większej uwagi. Być może dlatego stosowane w innych krajach metody rozpoznawania nadwrażliwości nie są popularne. Brak też rozwiązań systemowych zwiększających bezpieczeństwo osób zagrożonych anafilaksją w polskich szpitalach.
Anafilaksje wywoływane przez lateks w szpitalach
Pomijając rękawice ochronne, lateks jest wszechobecny w środowisku każdego szpiotala (materace, maski, cewniki, dreny, lotne cząstki lateksu itp.). Uczulenia i alergia na lateks nie są zjawiskiem powszechnym. Zdarzają się jednak częściej u osób związanych ze służbą zdrowia. Są nimi nie tylko pracownicy szpitali, ale także pacjenci. Dramatycznym powikłaniem leczenia w szpitalu bywa ciężka anafilaksja wywołana przez kontakt z lateksem. Z badań prowadzonych we Francji i innych krajach wynika, że lateks jest jedną z najczęstszych przyczyn anafilaksji będącej powikłaniem od 0,01 do 0,02% zabiegów prowadzonych w znieczuleniu ogólnym. Nietrudno więc wyobrazić sobie stan ducha pacjenta z alergią na lateks, który trafiając do szpitala w trybie nagłym ma świadomość, że nieuchronnie zetknie się z lateksowym materacem, cewnikiem, maską anestezjologa i rękawicami chirurga. Jedynym oferowanym w takich sytuacjach rozwiązaniem jest obietnica użycia rękawic użycia rękawic nie zawierających lateksu. Rozwiązanie takie nie chroni jednak przed anafilaksją osób reagujących na śladowe ilości lateksu obecne w innych utensyliach szpitalnych. Problem ten rozwiązano w innych krajach przez wprowadzając: (1) zakazu pudrowania rękawic (unoszące się cząstki talku są nośnikiem cząstek lateksu); (2) oznakowanie zagrożonych (przydatne w nagłych przypadkach); (3) możliwość leczenia w szpitalu zapewniającym możliwość leczenia w warunkach wykluczających kontakt z lateksem. Dlatego niepokojący jest brak takich rozwiązań w naszym kraju. Piszemy te słowa z wiarą, że szybkie rozpoznanie zagrożenia anafilaksją przez ratownika udzielającego pierwszej pomocy, dostęp do odpowiedniej bazy danych i wreszcie niezwłoczne przekazanie takiego pacjenta do odpowiedniego szpitala to standard, który zacznie obowiązywać w najbliższej przyszłości. Ich zapowiedzią jest inicjatywa Szpitala Specjalistycznego MEDICAM w Gryficach oferującego możliwość leczenia (Szpitalny Oddział Ratunkowy, Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii, Oddział Chirurgii, Oddział Ginekologii i Położnictwa) w warunkach wykluczających kontakt z lateksem http://www.medicam.pl/
prof. dr hab. med. Michał Kurek
Zakład Alergologii Klinicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Aleja Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel. 91 4661647
e-mail: allergy@sci.pum.szcecin.pl