JAK CZĘSTO ROZPOZNAJEMY REAKCJE ANAFILAKTYCZNE ?
Zgodnie z obowiązującą definicją anafilaksja jest skrajnie wyrażoną i potencjalnie zagrażającą życiu reakcją nadwrażliwości alergicznej lub niealergicznej. Brak danych określających ogólną liczbę przypadków anafilaksji, zwłaszcza tych o łagodniejszym przebiegu.
Reakcje tego typu (tak zwane reakcje I0 ) nie są kojarzone z zagrożeniem życia, a ich objawy szybko ustępują – samoistnie lub pod wpływem leczenia. Dlatego w codziennej praktyce traktowane są zazwyczaj jako epizod ostrej pokrzywki lub bliżej nieokreślona „ostra reakcja alergiczna”. Najczęściej mamy wówczas do czynienia z nagłym poczuciem świądu, uogólnionym rumieniem, pokrzywką lub obrzękiem. Innych pacjentów zaskakuje nagłe pojawienie się objawów ze strony układu oddexchowego (świszczący oddech, kaszel, poczucie ciężaru w piersiach); układu sercowo-naczyniowego (poczucie osłabienia, zawroty głowy, kołatania serca); czy też przewodu pokarmowego (nudności, kurczowe bóle brzucha, oddawanie luźnego stolca). Pojawienie się objawów tego typu jeszcze trudniej skojarzyć z anafilaksją, czyli gwałtownym przejawem nadwrażliwości na czynnik tolerowany przez inne osoby wtedy, kiedy nie pojawiają się one po raz pierwszy. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z rozpoznaną już nawracającą lub przewlekłą pokrzywką (obrzękiem), przewlekłą astmą, skłonnością do omdleń czy też schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.
W praktyce podejrzenie anafilaksji pojawia się w dwóch sytuacjach. W pierwszej z nich rozpoznanie stawiane jest wyłącznie na podstawie nagle pojawiających się i szybko narastających objawów, które dotyczą narządów co najmniej dwóch układów. Wyrazem tego mogą być następujące kombinacje objawów:
Podejrzenie anafilaksji wynikające ze stwierdzenia opisanych wyżej objawów pojawia się zazwyczaj późno co nie jest korzystne. Wiadomo bowiem, że wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie ogranicza ryzyko powikłań związanych z ciężką anafilaksją. Wczesne rozpoznanie anafilaksji możliwe jest tylko wtedy, kiedy pacjent jest w stanie wskazać czynnik wyzwalający (np. użądlenie owada, przyjęcie określonego pokarmu lub leku). Niestety, określenie takiego czynnika nie zawsze jest możliwe. Pozwala to zrozumieć dlaczego anafilaksja rozpoznawana jest często zbyt późno, czyli wtedy, kiedy objawy są nasilone w stopniu dającym podstawy do niepokoju o życie pacjenta (tzw. reakcje umiarkowane II0), lub też dopiero wtedy kiedy narastające objawy wstrząsu sprawiają, że zagrożenie jest oczywiste (tzw. reakcje o ciężkim przebiegu III0 i IV0). Dostępne dane określają jedynie szacunkową częstość występowania anafilaksji o umiarkowanym i ciężkim przebiegu. Szacuje się, że rocznie mamy do czynienia z liczbą od 10 do 40 takich przypadków na 100.000 mieszkańców. Jeszcze trudniej określić liczbę nagłych zgonów wywołanych anafilaksją. Przyjmuje się, że w skali roku od 1 – 4 osób na 1.000.000 mieszkańców umiera z powodu anafilaksji.
|
Przebycie nierozpoznanej anafilaksji o łagodnym przebiegu nie wyklucza możliwości ciężkiej reakcji wywołanej przez ponowny kontakt z czynnikiem wyzwalającym. Dlatego rozpoznanie takiego czynnika zwiększa bezpieczeństwo pacjenta. |
POPULARNE LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE I PRZECIWBÓLOWE
Panuje zgodny pogląd, że czynnikiem wyzwalającym najczęściej anafilaksję u dzieci są uczulające pokarmy będące źródłem alergenów. W przypadku osób dorosłych anafilaksję wyzwalają najczęściej uczulające składniki jadu owadów błonkoskrzydłych (np. osa, szerszeń, pszczoła). Kolejnym czynnikiem wyzwalającym najczęściej anafilaksję u osób dorosłych są leki, zwłaszcza najczęściej stosowane antybiotyki (aminopenicyliny) i tak zwane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W przeprowadzonym przez nas badaniu retrospektywnym 4533 dorosłych pacjentów, którzy w latach 2005 – 2009 skierowani zostali po raz pierwszy do naszej poradni, rozpoznaliśmy łącznie 269 przypadków anafilaksji, przy czym NLPZ wywoływały ją u 45 pacjentów. Czynnikiem wyzwalającym okazały się nie tylko pochodne pirazolonu, ale także: preparaty kwasu acetylosalicylowego, kojarzone przez pacjentów z aspiryną , paracetamolu, diklofenaku, ibuprofenu, naproksenu i ketoprofenu. Pomijając szczególną grupę tych leków, którą stanowią koksyby także inne, rzadziej stosowane NLPZ wywołują anafilaksję.
Tabela 1
| Kwasy karboksylowe i ich pochodne | |
|
Kwas salicylowy i pochodne Kwasy arylooctowe Kwasy arylopropionowe Kwasy fenamowe Kwasy pirazonowe |
kwas acetylosalicylowy, salicylan sodu, amid kwasu salicylowego aceklofenak, diklofenak, indometacyna, sulindak, tolmetyna ibuprofen, naproksen, ketoprofen, flurbiprofen kwas mefenamowy, kwas meklofenamowy etodolak |
| Związki nie będące kwasami karboksylowymi | |
|
Pochodne p-aminofenolu koksyby |
paracetamol rofekoksyb, celekoksyb, valdekoksyb, etorikoksyb |
| Kwasy enolowe | |
|
Pochodne pirazolonu Oksykamy |
metamizol, fenazon, aminofenazon, propyfenazon, fenylbutazon, oksyfenylbutazon, azapropazon piroksikam, meloksikam, lornoksikam |
| Inne | |
|
nabumeton, nimesulid, diacereina |
|
Tabela 1. Grupy NLPZ oraz ich przykłady. Zaznaczono leki, których preparaty wywoływały najczęściej anafilaksję u pacjentów trafiających do naszej poradni. Nie oznacza to jednak, że inne leki tego typu nie mogą wywołać anafilaksji.
Anafilaksja jest jednym z wielu możliwych przejawów nadwrażliwości na NLPZ. Leki tej grupy mogą wywoływać także epizody ostrej pokrzywki lub obrzęku, które niełatwo odróżnić od objawów anafilaksji o łagodnym przebiegu (I0). Bywają też przyczyną pogorszeń stanu skóry chorych z przewlekłą pokrzywką (tzw. „pokrzywka aspirynowa”) i zaostrzeń przewlekłej astmy. Powszechnie znanym przykładem jest tzw. astma „aspirynowa”, której często towarzyszy przewlekły nieżyt i polipy nosa (tzw. „triada aspirynowa”). Określenia „aspirynowa” nie należy traktować dosłownie. Opisane wyżej objawy wywoływane są zazwyczaj przez liczne NLPZ. Dotyczy to także anafilaksji, której objawy rozwinąć się mogą także u osoby reagującej dotychczas jedynie zaostrzeniem przewlekłej astmy lub pokrzywki. Reakcje nadwrażliwości na preparaty kwasu acetylosalicylowego i inne NLPZ z reguły nie są przejawem alergii mimo, że ich objawy nie odbiegają od symptomatologii prawdziwych reakcji alergicznych. Zdarza się jednak, że epizody ostrej pokrzywki /obrzęku czy anafilaksji wywoływane są tylko przez jeden NPLZ, przy czym pacjent toleruje pozostałe leki tej grupy. W takich sytuacjach mechanizm nadwrażliwości może być związany z alergią. Inne przejawy nadwrażliwości na NLPZ takie jak zaburzenia hematologiczne, objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz tak zwane skórne odczyny polekowe są przedmiotem odrębnych opracowań.
Tabela 2
|
TYP |
Warianty kliniczne reakcji na NLPZ |
Reakcje na inne NLPZ |
Mechanizm |
|
1 |
Zaostrzenie przewlekłej astmy / nieżytu nosa |
TAK |
COX-1 |
|
2 |
Zaostrzenie przewlekłej pokrzywki |
TAK |
COX-1 |
|
3 |
Epizody ostrej pokrzywki / obrzęku |
TAK |
COX-1 |
|
4 |
Niesklasyfikowane reakcje epizodyczne 1 |
TAK/NIE |
COX-1? |
|
5 |
Epizody ostrej pokrzywki / obrzęku |
NIE |
IgE ? |
|
6 |
Epizody anafilaksji |
NIE |
IgE ? |
1 anafilaksja może pojawiać się także o osób z przewlekłą astmą lub pokrzywką „aspirynową”
Tabela 2. Warianty objawów u osób nadwrażliwych na NLPZ. Nadwrażliwość na jeden lek nie zawsze oznacza nadwrażliwość na inny lek z tej grupy.
TRUDNA SYTUACJA OSÓB NADWRAŻLIWYCH NA ASPIRYNĘ I INNE NLPZ
Sytuacja osoby zagrożonej anafilaksją po kolejnym zażyciu NLPZ jest trudniejsza od sytuacji osoby reagującej anafilaktycznie na użądlenie przez osę lub pszczołę. Dzieje się tak za sprawą dobrych wyników leczenia szczepionkami zawierającymi jad tych owadów (tzw. odczulanie).
Trudno przy tej okazji nie zwrócić uwagi na nieporozumienie, którego konsekwencje obciążają pacjenta. Polega ono na kierowaniu się zasadą, w myśl której rozpoznanie nadwrażliwości na preparat kwasu acetylosalicylowego lub każdy inny NLPZ uzasadnia zakaz stosowania wszystkich leków tej grupy. Wynikające z tego dodatkowe zalecenia przybierają często wymiar absurdalny. Przykładem jest niefortunny zwyczaj obowiązujący nadal w wielu ośrodkach, także akademickich. Polega on na wręczaniu pacjentowi ogólnikowej instrukcji mającej ułatwiać unikanie nie tylko wszystkich NLPZ, ale także produktów spożywczych zwierających dodatki spożywcze („konserwanty”) i pokarmów zwierających naturalne salicylany. Pomijając brak możliwości wykluczenia z diety wszystkich produktów spożywczych zawierających bliżej nieokreślone „konserwanty”, komentarza wymaga zalecenie wykluczenia z diety pokarmów będących źródłem naturalnych salicylanów. Kwas acetylosalicylowy nie występuje w warunkach naturalnych. Autorzy takich zaleceń zapominają, że nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy wyjątkowo rzadko oznacza także nadwrażliwość na naturalne salicylany, które stanowią składnik wielu naturalnych pokarmów roślinnych (warzywa i owoce). Nietrudno zatem bronić tezy, że opisana wyżej sytuacja skazuje pacjenta na nieuzasadnioną dietę, która obniża jakość życia i może prowadzić do niedoborów żywieniowych. Szczególnie zagrożone są osoby, które przebyły jeden lub więcej epizodów anafilaksji wywołanych przez NLPZ. Zakaz przyjmowania wszystkich leków tej grupy, lub „jakichkolwiek leków przeciwbólowych” prowadzi do sytuacji w których dolegliwości bólowe zmuszają pacjenta do zażycia „innego leku” o nieznanej nazwie. Biorąc pod uwagę ogromną liczbę preparatów, które mimo różnych nazw zawierają nieodmiennie kilka podstawowych NLPZ nietrudno przewidzieć konsekwencje podejmowanych w ten sposób decyzji. Nie należy więc mylić nazw leków z nazwami preparatów, które są przez producentów promowane i dostępne bez recepty.
Tabela 3
|
Praktyczne zalecenia dla osób zagrożonych reakcją anafilaktyczną |
|
Reakcje anafilaktyczne wywołują najczęściej leki powszechnie stosowane. Są to: kwas acetylosalicylowy, diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketoprofen, paracetamol, metamizol, aminofenazon i propyfenazon. |
|
Leki te są składnikami kilkudziesięciu preparatów o różnych nazwach handlowych. Są one łatwo dostępne i używane jako środki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Niektóre z nich, zwłaszcza preparaty kwasu acetylosalicylowego, stosowane są w schorzeniach serca i naczyń. |
|
Osoba zagrożona anafilaksją nie powinna mylić nazwy leku z nazwą handlową preparatu dostępnego na rynku. W rzeczywistości preparat dostępny bez recepty w aptece, supermarkecie lub na stacji benzynowej może zawierać jeden lub więcej leków wywołujących anafilaksję |
|
Paracetamol nie zawsze jest lekiem bezpiecznym. Wskazanie leku zastępczego jest zadaniem lekarza. Za bezpieczeństwem leku typowanego jako lek zastępczy przemawia ujemny wynik próby prowokacji, która należy przeprowadzić w warunkach szpitalnych. |
|
Osoba zagrożona anafilaksją nie powinna poszukiwać bezpiecznego leku zastępczego na własną rękę, ponieważ przyjęcie leku dotychczas nie stosowanego nie zawsze jest bezpieczne |
Tabela 3. Praktyczne zalecenia dla osób, które przebyły reakcję anafilaktyczną wywołaną przez lek z grupy NLPZ. Pierwotna wersja tabeli zwierała nazwy kilkudziesięciu preparatów różnych producentów zwierających te same leki. Na życzenie wydawcy nazwy preparatów i producentów usunięto (art. 52 ust 1 Prawa Farmaceutycznego).
Autorzy:
prof. dr hab. med. Michał Kurek 1,2,
dr med. Iwona Poziomkowska-Gęsicka 1
1 Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
2 Konsultant Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie